Verejné zdravotné poistenie je založené na celospoločenskej solidarite zdravých s chorými a ekonomicky aktívnymi s neaktívnymi, a preto výška poistného závisí od výšky príjmu poistenca, a nie od jeho nákladového rizika. Zdravotné poisťovne nesmú odmietnuť vykonávať zdravotné poistenie ani vysoko rizikovému (očakávane nákladnému) poistencovi, ani nemôžu riziko premietnuť do výšky poistného.
Cieľom kompenzácie rizika je prerozdeliť zdroje verejného zdravotného poistenia tak, aby zodpovedali rizikovému profilu poistných kmeňov jednotlivých zdravotných poisťovní. Zdravotná poisťovňa tak „nehospodári“ so zdrojmi uhradenými platiteľmi poistného, ale so sumou, ktorá jej bola určená po prerozdelení zdrojov uhradených všetkým zdravotným poisťovniam. Prerozdeľovací mechanizmus odrádza zdravotné poisťovne od selekcie rizika, teda od snahy o získavanie čo najzdravších (najmenej nákladných) poistencov. Aj keď zdravotná poisťovňa nemôže poistenca odmietnuť (nepotvrdiť jeho prihlášku), mohla by sa snažiť zaujať čo najzdravších poistencov rôznymi výhodami (napr. zľavami na štartovné na športových podujatiach), prípadne by mohla cielene znižovať svoju atraktivitu pre veľmi chorých poistencov (napr. nezazmluvnením vybraných pracovísk; v slovenských reáliách skôr systematickým zamietaním žiadostí o úhradu nekategorizovaných liekov na tzv. „výnimku“). Pri efektívne fungujúcom prerozdeľovacom mechanizme nie je zdravotná poisťovňa motivovaná takto postupovať. Vysoko rizikový poistný kmeň jej kompenzujú dodatočné platby zo zdravotných poisťovní s menej rizikovým poistným kmeňom. Prerozdelenie tak slúži na „vyrovnanie šancí“- zdravotné poisťovne nie sú vo výhode zo získania zdravých poistencov, ani neutrpia stratu, ak si ich vyberú poistenci, ktorí potrebujú nákladnú zdravotnú starostlivosť.
Predpokladané náklady na poistenca (riziko nákladovosti) sa určujú pomocou predikčného modelu, do ktorého vstupujú jednotlivé parametre odhadu rizika. Efektivita predikčného modelu preto do značnej miery závisí od výberu charakteristík, na základe ktorých sa definuje rizikový profil poistenca. Čím vyššia je prediktívna sila zvolených parametrov, tým menší je rozdiel medzi skutočnými a predpokladanými nákladmi na poistenca. Žiadny predikčný model však z podstaty veci nemôže dosiahnuť 100% prediktívnu silu. Existujú preto poistenci, ktorí sú podkompenzovaní (odhadované riziko a s ním súvisiaca kompenzačná platba sú nižšie než reálne náklady), a poistenci, ktorí sú naopak nadkompenzovaní (odhadované riziko je vyššie než reálne náklady), čo však nemusí byť problematické v prípade, keď rozsah pod a nad kompenzácie pripadajúci na jednu zdravotnú poisťovňu dosahuje zhruba rovnakú úroveň. Určite je však žiaduce snažiť sa zlepšovať predikčný model pridávaním parametrov s vysokou prediktívnou silou.
V štátoch, ktoré využívajú predikčné modely na kompenzáciu rizika zdravotných poisťovní, nachádzame rôzne kombinácie demografických parametrov a parametrov chorobnosti. Základné demografické charakteristiky (pohlavie a vek) sú založené na rozdieloch v nákladovosti medzi mužmi a ženami v určitých obdobiach života (napr. v súvislosti s pôrodmi), ako aj na zvýšenej potrebe zdravotnej starostlivosti v prvých rokoch života a vo vyššom veku. Ak využívame iba demografické parametre, predpokladáme, že 70-ročná žena je niekoľkonásobne nákladnejším poistencom ako 20-ročný muž, čo však vôbec nemusí byť pravda – mladý muž môže trpieť nákladným ochorením a staršia žena môže byť úplne zdravá. Prediktívna sila týchto premenných je preto veľmi nízka.
Prediktívnu silu modelu môže zvýšiť zahrnutie ďalších parametrov na strane dopytu po zdravotnej starostlivosti (etnicita, príjem, chudoba, nezamestnanosť, bezdomovectvo), ako aj na strane ponuky (sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ich vzdialenosť od miesta bydliska, čakacie doby). Parametre chorobnosti slúžia na identifikáciu poistencov, ktorí trpia chronickým ochorením vyžadujúcim si zvýšené náklady na zdravotnú starostlivosť. Ako parameter chorobnosti sa využíva najmä spotreba určitých liekov, používanie zdravotníckych pomôcok a konkrétna diagnóza.
Prediktívna sila parametrov chorobnosti je pomerne vysoká, obzvlášť, ak sa používajú v kombinácii. Diagnóza stanovená lekárom je tak potvrdená spotrebou liekov indikovaných na dané ochorenie, resp. zdravotníckou pomôckou, ktorú pacient s týmto ochorením nevyhnutne potrebuje.
Slovenský predikčný model
Podľa zákona č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z.z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „ZoZP„), sa rizikovosť poistenca určuje podľa parametrov pohlavia, veku a ekonomickej aktivity, teda či je daná osoba poistencom štátu, farmaceuticko-nákladovej skupiny, pomocou ktorej odhadujeme budúce náklady na zdravotnú starostlivosť na základe spotreby liekov určených na chronické ochorenia a viacročnej nákladovej skupiny, t.j. reálnych nákladov na poistenca v predchádzajúcich troch rokoch. Na základe novely ZoZPsa k týmto ukazovateľom pridávajú aj diagnosticko-nákladové skupiny a nákladové skupiny zdravotníckych pomôcok. Každý poistenec je zaradený do konkrétnej demografickej skupiny a jednej z ôsmich viacročných nákladových skupín. Na základe uhradených liekov, zdravotníckych pomôcok a diagnózy pri hospitalizácii môže byť zaradený do jednej z farmaceuticko-nákladových skupín, nákladových skupín zdravotníckych pomôcok a diagnosticko-nákladových skupín. Každá z týchto skupín je spojená s určitým indexom rizika. Ak ich sčítame, výsledkom je celkový index rizika poistenca. Ak je index rizika poistenca na úrovni 1, očakávané náklady na jeho zdravotnú starostlivosť sa rovnajú priemeru všetkých poistencov. Index rizika nákladov na zdravotnú starostlivosť pre kalendárny rok podľa jednotlivých parametrov je uvedený vo vyhláške Ministerstva zdravotníctva SR (vyhláška pre rok 2023 nebola ku dňu 14.02.2023 zverejnená v Zbierke zákonov).
Zaradenie poistenca do diagnosticko-nákladovej skupiny (ďalej len „DNS“) umožňuje odhadnúť budúce náklady na jeho zdravotnú starostlivosť na základe diagnózy, s ktorou bol prepustený z aspoň dva dni trvajúcej hospitalizácie. Ak má poistenec určených viacero diagnóz a možno ho preto zaradiť do viacerých DNS, zaradí sa iba do jednej, tej najnákladnejšej (s najvyšším indexom rizika nákladov). Zaradenie do nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok (ďalej len „NSZP“) zas umožňuje odhadnúť budúce náklady na poistenca na základe uhradenej zdravotníckej pomôcky. Ak bolo poistencovi uhradených viacero zdravotníckych pomôcok, a možno ho preto zaradiť do viacerých NSZP, zaradí sa do skupiny s najvyšším indexom rizika nákladov. Do nákladovej skupiny zaraďuje poistenca zdravotná poisťovňa, ktorá vykonáva jeho zdravotné poistenie. Ak poistenec v rozhodujúcom období nebol hospitalizovaný alebo mu bola stanovená diagnóza neuvedená v DNS, nie je zaradený do žiadnej DNS. Rovnako poistenec, ktorý nepoužíva zdravotnícke pomôcky, alebo jeho pomôcka nie je uvedená v žiadnej NSZP, nebude zaradený do NSZP.
